PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer joven que acudió a Urgencias tras consultar en Atención Primaria por dolor en flanco izquierdo de 48 horas de evolución, asociado a vómitos, sin clínica miccional ni fiebre (ver cronología en Figura 1). Se objetivó abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco izquierdo con una puñopercusión renal (PPR) bilateral negativa, sin fiebre. El sistemático de orina reveló leucocituria y hematuria, el sedimento de orina piuria y moderadas bacterias y la analítica leucocitosis con desviación izquierda y PCR y creatinina elevadas.

Se solicitó un urocultivo y una ecografía abdominal sin hallazgos de patología renal. A las tres horas se repitió la exploración física y se evidenció una PPR izquierda positiva. Se le administró ceftriaxona y fue dada de alta con diagnóstico de pielonefritis aguda izquierda.

Tras siete horas, la paciente acudió de nuevo a Urgencias por aumento del dolor de predomino, esta vez, en flanco derecho, sin fiebre. Se le pautó cefotaxima y posteriormente ingresó en Urología con el diagnóstico de pielonefritis bilateral y se le pautó cefuroxima. Dado el resultado contaminado del urocultivo, mal control del dolor y hallazgo de líquido libre en el fondo de saco de Douglas, se realizó una exploración ginecológica en la que se observó un útero doloroso a la movilización cervical. Se tomaron muestras para el diagnóstico de infecciones de transmisión sexual (ITS).

RESOLUCIÓN DEL CASO Y JUSTIFICACIÓN

Se detectó Trichomonas vaginalis y Mycoplasma genitalium, estableciendo el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Se ajustó el tratamiento antibiótico a metronidazol y doxiciclina. La paciente mostró buena evolución clínica y fue dada de alta.

Este caso evidencia la importancia de realizar un diagnóstico diferencial entre infección del tracto urinario (ITU)/pielonefritis e ITS/EIP en mujeres jóvenes sexualmente activas.

En la primera exploración hubo tres variables que no concuerdan con el diagnóstico inicial de pielonefritis que son ausencia de fiebre, ausencia de síntomas típicos urinarios y nitritos negativos en orina. Otra variable dudosa es la PPR, primero negativa y después positiva. Posteriormente, otras variables que no concuerdan son el resultado del urocultivo y que la paciente no presentó mejoría con el tratamiento antibiótico dirigido frente a una infección urinaria de vías altas.

Fue el hallazgo en una nueva ecografía abdominal de líquido libre en el fondo de saco de Douglas lo que orientó hacia una posible causa ginecológica, al no existir alteraciones renales ni urológicas significativas que explicasen el cuadro clínico. La exploración ginecológica evidenció dolor a la movilización cervical, signo característico de EIP, cuya sospecha fue confirmada mediante la detección de Trichomonas vaginalis y Mycoplasma genitalium en exudado vaginal y endocervical.

La EIP debe descartarse en mujeres jóvenes sexualmente activas que presentan dolor pélvico o abdominal, particularmente si presentan factores de riesgo para ITS. Cabe destacar que la paciente había sido diagnosticada de una ITS por Chlamydia trachomatis dos años antes, dato que no venía reflejado en los antecedentes personales. La sintomatología clínica de dolor abdominal, fiebre o disuria no permite diferenciar entre ITU/pielonefritis y una ITS/EIP. La tira reactiva y el sedimento de orina tampoco proporcionan un diagnóstico concluyente. Por lo tanto, para lograr un diagnóstico más certero hay que recurrir a las pruebas microbiológicas, realizando un urocultivo y un cribado de ITS en la primera consulta de Atención Primaria para optimizar la atención al paciente.

Figura 1. Curso clínico del paciente